Του Δρ. Δ. ΚΟΥΝΤΟΥΡΗ Η ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ ΕΙΝΑΙ ΜΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑ ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ, ΣΥΝΕΠΩΣ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗ ΔΥΣΤΥΧΩΣ ΑΚΟΜΗ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ. ΟΤΙ ΚΙ ΑΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ, ΠΡΟΧΩΡΕΙ ΒΑΣΕΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ.
Οι θεραπευτικές δυνατότητες της σκλήρυνσης κατά πλάκας παραμένουν περιορισμένες, αν και τον τελευταίο καιρό υπάρχουν αρκετές δυνατότητες επέμβασης, οι οποίες σε μεγάλο μέρος έχουν να κάνουν γενικά με τις παθοφυσιολογικές συνέπειες της ασθένειας. Δηλαδή, κατά κάποιο τρόπο έχουμε μία δευτερογενή επέμβαση, η οποία μειώνει πολύ τα συμπτώματα, αν το καταφέρει. Για κλινικούς αμιγώς λόγους υπάρχει μία κατάταξη των θεραπειών, που ισχύει διεθνώς, η οποία σαν πρώτο στόχο έχει την κατανόηση μεταξύ των γιατρών. Πρόκειται για τη θεραπεία της οξείας ώσης. Δηλαδή, όταν εμφανίζεται για πρώτη φορά με απότομα συμπτώματα η ασθένεια, που φέρνουν αντιμέτωπο τον γιατρό με το όλο ογκώδες θεραπευτικό πρόβλημα και τον ασθενή με όλες εκείνες τις κλινικές συνέπειες (αισθητικές, κινητικές, οπτικές, ψυχικές διαταραχές), που εμφανίζει η πρώτη εκδήλωση μιας ώσης.Μια δεύτερη θεραπευτική οντότητα είναι αυτή της διαρκούς θεραπείας, που έχει σκοπό να αντιμετωπίσει την προϊούσα μορφή της σκλήρυνσης κατά πλάκας με όλες τις πρωτογενείς και δευτερογενείς συνέπειες που εμφανίζει. Αυτή είναι και η πιο τακτική σε εμφάνιση και απαιτητική σε καταβολή δυνάμεων και φαρμάκων από τη μεριά των θεραπευτών. Τα θεραπευτικά συστηματικά μέσα είναι ένα άλλο ακόμη επιπλέον θεραπευτικό πλαίσιο, που συμπεριλαμβάνει όλες εκείνες τις διαδικασίες, που χρειάζονται κατά καιρούς, προκειμένου να αντιμετωπιστούν πρωτογενείς ή δευτερογενείς (ουρολοιμώξεις, κατάγματα, ωτίτιδες κλπ) διαταραχές στη σκλήρυνση κατά πλάκας.Σαν τελευταίο θεραπευτικό σχήμα πρέπει να αναφερθεί η μη φαρμακευτική συνοδευτική αγωγή, όπου πρόκειται για όλο τον κύκλο εκείνων των διαδικασιών και μεθόδων που τελευταία έχουν γίνει γνωστά, όπως η πλασμαφαίρεση, η μεταμόσχευση μυελού οστών και άλλου είδους πειραματικές θεραπείες. Το άρθρο αυτό γράφτηκε απλώς για να απαριθμήσει πολύ περιληπτικά αυτά που πρέπει να έχει ένας γιατρός, μια νοσοκόμα, ακόμα και ένας ασθενής στο μυαλό του, όταν σκέφτεται τη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Παρακάτω αναλυτικά θα δώσουμε πιο εκτεταμένα κείμενα για την κάθε μία από αυτές.ΤΟ ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟ ΥΓΡΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΕΙ, ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΕΙ ΚΑΙ ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΕΙ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ. ΣΤΗΝ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΕΝΤΟΝΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ.
Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό περιέχει διάφορα κύτταρα, διαφόρων ειδών πρωτεΐνες και άλλες ουσίες.Στην περίπτωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας έχει διαγνωστικό και θεραπευτικό ενδιαφέρον η εξέτασή του και ιδιαίτερα, σε τρεις σοβαρές διαδικασίες που είναι οι εξής : 1. Η εξέταση της IgG ανοσοσφαιρίνης. Συνήθως η σφαιρίνη αυτή περνάει σε μικρά ποσά από το αίμα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Στην περίπτωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας αυξάνεται ραγδαία, γιατί λόγω της λοίμωξης παράγεται αυτόχθονα από το κεντρικό νευρικό σύστημα και διαχέεται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Στις περιπτώσεις αυτές μετράμε ένα πηλίκο του ποσοστού της IgG σφαιρίνης και της αλβουμίνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό σε σχέση με την περιεκτικότητα αυτών στο αίμα. Το πηλίκο αυτό (IgG-Index) είναι διαγνωστικά ιδιαίτερα ευαίσθητο για την πιστοποίηση της σκλήρυνσης κατά πλάκας.2. Τα ολιγοκλωνικά δεμάτια. Χρησιμοποιώντας την ισοηλεκτρική εστίαση της ηλεκτροφόρησης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορούμε να υπολογίσουμε την σχέση της ύπαρξης των δεματίων αυτών στο αίμα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, όπου παράγονται λόγω λοίμωξης αυτόχθονα. Η πιστοποίηση των πρωτεϊνικών αυτών δεματίων σε στατιστικά καθορισμένες αναλογίες αποτελεί μια πολύ ευαίσθητη διαγνωστική ένδειξη για τη σκλήρυνση κατά πλάκας.3. Επιπλέον σίγουρο, αλλά, όχι απόλυτο, στοιχείο είναι η πιστοποίηση της αυξημένης βασικής μυελινικής πρωτεΐνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η τελευταία σαν ένδειξη έχει μερικές φορές ιδιαίτερη σημασία για πειραματικά και εν μέρει, θεραπευτικά μοντέλα.Η ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΖΕΤΑΙ ΑΠΟ ΣΩΡΕΙΑ ΕΝΟΧΛΗΤΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ.
ΊΣΩΣ ΤΑ ΠΙΟ ΕΝΟΧΛΗΤΙΚΑ ΑΠΟ ΟΛΑ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΡΟΕΡΧΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΙΝΗΣΕΩΝ ΤΩΝ ΟΦΘΑΛΜΩΝ.
Στην καθημερινότητα οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας κατά κύριο λόγο παραπονιούνται για παρέσεις, μουδιάσματα, πόνους και για τις διαταραχές από τα μάτια.Τους ενοχλεί ιδιαίτερα το «τρεμούλιασμα των ματιών» οι διπλωπίες, η αδυναμία συγκέντρωσης και εστίασης του βλέμματος σε ένα σημείο, που κάνει ακόμα και το διάβασμα ιδιαίτερα δύσκολο.Οι ενοχλήσεις αυτές σπάνια εμφανίζονται μόνες τους, διότι κατά κύριο λόγο δεν πρόκειται για λειτουργικές διαταραχές ενός νεύρου και κατά συνέπεια, ενός μυός, αλλά, πρόκειται για μιας ολόκληρης περιοχής, η οποία κάτω από το βάρος μιας απομυελινωτικής εστίας φέρνει αυτήν την ταραχή.Πρόκειται συγκεκριμένα για το μακρύ μεσαίο δωμάτιο που βρίσκεται στο κέντρο του εγκεφάλου και συντονίζει τις κινήσεις των οφθαλμών προς όλες τις κατευθύνσεις.Εάν, λοιπόν, εκεί έχουμε μια συγκεκριμένη διαταραχή, η διαταραχή αυτή έχει σαν αποτέλεσμα τον αποσυντονισμό των κινήσεων και τότε μιλάμε για μια ενδοπυρηνική οφθαλμοπληγία έτσι που προκύπτουν οι διπλωπίες, ο νυσταγμός, το τρέμουλο των οφθαλμών και όσα αναφέραμε ακόμα παραπάνω.Οι δυσκολίες αυτές αρχίζουν σιγά-σιγά και κατόπιν μεγαλώνουν σε ένταση μέχρι το σημείο να φτάσουν να καθηλώσουν τον ασθενή, γιατί πλέον δεν μπορεί να δει, να κινηθεί και να καταλάβει καμία φορά τη θέση του στο χώρο, αφού δεν είναι σε θέση να αντιμετωπίσει τα ακριβή οπτικά γεγονότα που γίνονται γύρω από το περιβάλλον του.Εδώ, μόλις έχουμε αυτές τις ενοχλήσεις, πριν προλάβει καλά να εξελιχθεί και να εγκατασταθεί η διαταραχή αυτή, χρειάζεται η άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε για να καλύψουμε τις ανάγκες αυτές είναι οι συνηθισμένες θεραπείες στις γενικές μορφές της σκλήρυνσης κατά πλάκας.Πρέπει, όμως, να γίνονται σε σύντομο χρόνο και με μεγάλη ταχύτητα πριν εγκατασταθούν μόνιμες βλάβες. Γιατί μετά από αυτό, η όλη θεραπεία είναι εξαιρετικά δύσκολη και πολλές φορές δε αδύνατη.Η ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΆ ΠΛΑΚΑΣ, ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ,
ΠΡΟΣΒΑΛΕΙ ΟΛΟ ΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΝΩΤΙΑΙΟ ΜΥΕΛΟ.
ΤΟ ΕΓΚΕΦΑΛΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΔΩΣΕΙ ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΕ ΟΤΙ ΑΦΟΡΑ ΤΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ.
Το εγκεφαλογράφημα μέχρι πριν λίγα χρόνια ήταν μια επίπονη κλινική διαδικασία, που απαιτούσε πολύ χρόνο και ειδικά μηχανήματα. Με την ανάπτυξη των ψηφιακών τεχνικών η διαδικασία αυτή έγινα πάρα πολύ πιο εύκολη και κατέστη δυνατή και η πολυήμερη καταγραφή του εγκεφαλογραφήματος. Με τον τρόπο αυτής της καταγραφής άλλαξαν πάρα πολύ τα διαγνωστικά δεδομένα σε ότι αφορά την ασθένεια της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Μέχρι τώρα σε δεκάλεπτες εγκεφαλογραφικές καταγραφές προέκυπταν ελάχιστα ή σχεδόν καθόλου στοιχεία για την κατάσταση του εγκεφάλου σε σχέση με την αρρώστια. Με την ψηφιακή καταγραφή, όμως, έχουμε τη δυνατότητα να συλλέγουμε έναν απεριόριστο αριθμό πληροφοριών, οι οποίες μπορεί να αποδεχθούν ψηφιακή και στατιστική ανάλυση, πολλές φορές και λογαριθμική επεξεργασία, παρέχοντας ένα πλήθος συγκεκριμένων πληροφοριών, που αφορούν διάγνωση και θεραπεία. Έχοντας κάνει τέτοιες καταγραφές σε πάνω από μία χιλιάδα ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας διαφόρων ηλικιών, μορφών και καταστάσεων της σκλήρυνσης κατά πλάκας καταλήξαμε ότι αποτελεί ένα ιδιαίτερα ευαίσθητο διαγνωστικό εργαλείο, τόσο για την παρακολούθηση της πορείας, όσο και της θεραπείας. Κατά την 24ωρη εγκεφαλογραφική καταγραφή μπορούμε να έχουμε υποδείξεις ποιες εγκεφαλικές περιοχές, για πόση ώρα και με τι τρόπο δυσλειτουργούν και τι είδους παθολογικές αποκλίσεις έχουν. Με αυτόν τον τρόπο προκύπτει μία πληθώρα νέων στοιχείων σε ότι αφορά πρόγνωση και θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Επιπλέον, επαναλαμβάνοντας κατά διαστήματα την 24ωρη εγκεφαλογραφική καταγραφή μπορούμε να ελέγξουμε τις θεραπευτικές δυνατότητες οποιουδήποτε θεραπευτικού σχήματος χρησιμοποιείται και σε τι βάθος πηγαίνουν. Π.χ. μελετώντας ασθενείς, που μετά από ανοσοκαταστολή βελτίωσαν την κατάσταση τους κατά 2 πόντους της σκάλας Kurtzke (EDSS), διαπιστώσαμε στο 24ωρο εγκεφαλογράφημα μια γενικευμένη βελτίωση του βασικού ρυθμού, μείωση της αποδιοργάνωσης και υπερσυχνότητάς του. Βέβαια, είναι μία διαδικασία που απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και αρκετές ώρες εξεταστικού χρόνου, παράλληλα, όμως, είναι τελείως αναίμακτη, ανώδυνη, εύχρηστη και έχει ένα τεράστιο βάθος πληροφοριών. Η εμπειρία μας δείχνει ότι στους ασθενείς που τη χρησιμοποιήσαμε εμείς είχε μεγάλη συμβολή, τόσο για την αξιολόγηση της κλινικής εικόνας, όσο και για τις θεραπευτικές υποδείξεις. Η εμπειρία αυτή έδειξε επίσης ότι η εξέταση της 24ωρης εγκεφαλογραφικής καταγραφής μπορεί να είναι μια εξέταση ρουτίνας για οποιαδήποτε ηλικία και έτσι μπορεί να εκμεταλλευθεί από τους κλινικούς γιατρούς προς το καλό του ασθενούς.
ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Η ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ ΠΡΟΣΒΑΛΕΙ ΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΑΝΤΟΥ.
Η ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΡΕΥΝΑ ΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΑΝΤΟΥ.
ΆΡΑ, ΕΙΝΑΙ ΕΠΟΜΕΝΟ ΜΕ ΤΗ ΔΕΥΤΕΡΗ ΝΑ ΕΛΕΓΧΟΥΜΕ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΠΡΩΤΗΣ.
Το μοντέλου νευροφυσιολογικού ελέγχου της σκλήρυνσης κατά πλάκας βασίζεται στην λογική «σημείο ερεθισμού», «σημείο καταγραφής».Δηλαδή, ερεθίζουμε ένα σημείο του σώματος (ηλεκτρικά, οπτικά, σωματοαισθητικά, ακουστικά κ.τ.λ.) και καταγράφουμε την νευρική αντίδραση του ερεθισμού από το ανάλογο νευρικό κέντρο. Με αυτόν τον τρόπο ελέγχουμε και το νευρολογικό κέντρο και την νευρική διαδρομή από το σημείο ερεθισμού στο κέντρο.Το δυναμικό που προκαλείται από τον ερεθισμό καλείται ΠΡΟΚΛΗΤΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ. Η εξέταση των προκλητών δυναμικών είναι ανώδυνη και αναίμακτη για τον ασθενή και ιδιαίτερα πληροφοριακή και σύντομη για τον θεράποντα γιατρό.Τα οπτικά προκλητά δυναμικά (VEP) είναι τα πρώτα που αναπτύχθηκαν στις αρχές του 70 αποδεικνύοντας την τεράστια συμβολή τους για διάγνωση και παρακολούθηση της πορείας της νόσου.Κατά την εξέταση αυτή, ερεθίζουμε οπτικά τον οφθαλμό και καταγράφουμε την αντίδραση από το κέντρο (οπτικό προκλητό δυναμικό), μετρώντας τον λανθάνοντα χρόνο εμφάνισης, το ύψος και το σχήμα του δυναμικού αυτού. Είναι δυνατόν να συλλέξουμε σπουδαίες διαγνωστικές πληροφορίες.Κατά παρόμοιο τρόπο μπορούμε να ελέγξουμε πολλούς νευρολογικούς διαδρόμους και κέντρα, π.χ. ρουτίνας έλεγχος έχουν γίνει τα ακουστικά και σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά (AEP & SSEP).Υπάρχουν ακόμη και τα γνωστικά προκλητά δυναμικά Ρ300, με τα οποία ελέγχουμε και τις μέχρι τώρα «αφηρημένου» χαρακτήρα γνωστικές λειτουργίες, όπως π.χ. η μνήμη.Πάντως, σήμερα διάγνωση και θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας με βάση τα νευροφυσιολογικά ευρήματα είναι απαραίτητη.
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ
ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΚΑΠΟΙΑ ΒΑΣΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΥΠΟΨΗ ΕΤΣΙ ΩΣΤΕ ΝΑ ΣΙΓΟΥΡΕΥΤΕΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ. 
Εδώ και πάρα πολύ καιρό γινόταν προσπάθεια να συγκεντρωθούν κάτω από το ιατρικό «βλέμμα» ορισμένα κριτήρια, προκειμένου να πιστοποιηθεί μεταξύ των κλινικών γιατρών η διάγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Για πρώτη φορά το 1965 ο Γερμανός Σουμάχερ έθεσε τα κριτήρια αυτά σε μια σειρά τα οποία βελτιώθηκαν το 1983 από τον Μπόζερ. Από τότε μέχρι το 2001 ίσχυε η σειρά αυτών των κριτηρίων, τα οποία, όμως, ήταν μεγάλη ανάγκη να αλλάξουν, λόγω της δημιουργίας και εισαγωγής στη διαγνωστική τεχνική και της μαγνητικής τομογραφίας, η οποία θεωρείται κατ’ εξοχήν «εργαλείο» για την διάγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας.Η μαγνητική τομογραφία δεν είχε μόνο την δυνατότητα να πιστοποιεί την εύρεση εκείνων των εστιών στον εγκέφαλο ή και στο κεντρικό νευρικό σύστημα, που επηρεάζουν την σκλήρυνση, αλλά, και τον αριθμό τους και την έκτασή τους και την επιβάρυνση γενικά που έχουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα.Μετά την αλλαγή αυτή και την πρόταση του Μακ Ντόναλντ και συνεργατών του το 2001 επανεκτιμήθηκε προς το καλύτερο η λίστα των κριτηρίων, προκειμένου να σιγουρευτεί με βάση αυτά η διάγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Τα κριτήρια του Μακ Ντόναλντ ήταν μια τροποποίηση των προηγούμενων κριτηρίων, απλούστατα αυτή την φορά στο «παιχνίδι» μπήκε και ο αριθμός και ο χρόνος των εμφανιζομένων εστιών στο κινητικό νευρικό σύστημα. Επίσης, τα κριτήρια του Μακ Ντόναλντ λαμβάνονται υπόψη με άλλους όρους, αυτήν την φορά όσον αφορά την σχέση των ευρημάτων μαγνητικής τομογραφίας και εγκεφαλονωτιαίου υγρού, π.χ. θεωρείται σαν εμφάνιση της σκλήρυνσης κατά πλάκας όταν έχουμε μια εστία στον μαγνητικό τομογράφο και δύο ώσεις και ένα στοιχείο θετικό του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και πάει λέγοντας. Γενικά. είναι μια πολύ καλή και σωστή διαδικασία που αξίζει να την έχουμε υπόψη μας. Ακολουθεί, βέβαια, ειδικές ταμπέλες, αλλά, στην ουσία –σε ότι αφορά την θεραπευτική αγωγή και την διάγνωση- έχει πολύ μικρό ειδικό βάρος. Κατά κύριο λόγο, χρησιμοποιείται περισσότερο για να γίνουν κατανοητές μερικές καταστάσεις μεταξύ των γιατρών. Αξίζει η αναφορά, αλλά όχι η σταθερή χρήση μεταξύ των ασθενών.
