ΑΠΟ DISABLED.GR
Σίγουρα γνωρίζετε πως η ακράτεια ούρων αναφέρεται στην απώλεια ούρων παρά τη θέλησή μας.
Ίσως γνωρίζετε πως η νευρολογικής μορφής ακράτεια ούρων μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία από την παιδική, έως την τρίτη ηλικία.
Μήπως όμως δεν γνωρίζετε για τον ρόλο της αλλαντικής τοξίνης στην αντιμετώπιση της νευρογενούς ακράτειας ούρων;
Η αλλαντική τοξίνη (εμπορικά σκευάσματα ΒΟΤΟΧ, Dysport, Myobloc) έχει φέρει «τα πάνω-κάτω» στη θεραπεία ουρολογικών συμπτωμάτων, όπως η απώλεια των ούρων («ακράτεια») που οφείλεται σε «σπαστικότητα» της ουροδόχου κύστης.
Τα αίτια της απώλειας των ούρων μπορεί να είναι νευρολογικά ή μη νευρολογικά, αλλά συχνά την «συνοδεύουν» το επείγον αίσθημα για ούρηση, και συχνουρία τόσο κατά την ημέρα όσο και μετά την νυκτερινή κατάκλιση («νυκτουρία»).
Πώς γίνεται;
Η μέθοδος χρησιμοποιείται εδώ και 10 χρόνια περίπου σε εξειδικευμένα κέντρα, για ασθενείς που τα συμπτώματα της ακράτειας και συχνουρίας δεν υποχωρούν ικανοποιητικά με τη λήψη φαρμάκων από το στόμα.
Το φάρμακο χορηγείται με την μορφή ενέσεων στο εσωτερικό της ουροδόχου κύστης με την βοήθεια ειδικού ενδοσκοπίου (Εικόνες 1 & 2).
Στις περισσότερες περιπτώσεις μάλιστα, απαιτείται μόνο τοπική αναισθησία.
Η εμπειρία έχει δείξει πως δεν είναι μια ιδιαίτερα δυσάρεστη διαδικασία, αφού σε μια κλίμακα ενόχλησης από 0 έως 10, ο μέσος βαθμός ενόχλησης των ασθενών είναι στο 3.
Αυτό εξάλλου επιτρέπει την εφαρμογή της μεθόδου σε επίπεδο εξωτερικών ιατρείων, γιατί η συνολική διάρκεια της δεν ξεπερνάει τα 15-20 λεπτά της ώρας.
Ειδικά για άτομα με κατάγματα σπονδυλικής στήλης και μειωμένη αισθητικότητα ή έλλειψη αισθητικότητας κάτω από τη θωρακική μοίρα, η ενόχληση είναι ελάχιστη ή και καθόλου.
Εικόνα 1.
Τεχνική ένεσης αλλαντικής τοξίνης στο εσωτερικό της ουροδόχου κύστης.
Όταν χρησιμοποιείται η Αμερικανική μορφή της τοξίνης (BOTOX®), κάθε φιαλίδιο του φαρμάκου διαλύεται σε 10ml φυσιολογικού ορού.
Ακολουθεί ένεση 1 ml του διαλυμένου φαρμάκου σε κάθε σημείο της ουροδόχου κύστης που επισημαίνεται από τις λευκές κουκίδες.
Οι περισσότεροι ερευνητές δεν προχωρούν σε ένεση στο τρίγωνο της κύστης γιατί εξαιτίας του μεγαλύτερου αριθμού νευρικών απολήξεων αλλά και αγγείων, αυξάνεται ο κίνδυνος παρενεργειών, όπως πόνος και αιμορραγία.
Εικόνα 2. Φωτογραφία του εσωτερικού της ουροδόχου κύστης (όπως φαίνεται με το κυστεοσκόπιο) κατά την διάρκεια ένεσης αλλαντικής τοξίνης. Διακρίνεται δεξιά το μεταλλικό έλυτρο και η ιδιαίτερα λεπτή βελόνη που εξέρχονται από το άκρο του κυστεοσκοπίου.
Πόσο αποτελεσματική είναι η νέα μέθοδος;
Η πρώτη επιστημονική δημοσίευση για την μέθοδο έγινε το 2000 και αφορούσε στην εφαρμογή της μεθόδου σε παραπληγικούς ασθενείς.
Τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν ήταν εντυπωσιακά αφού μέσα σε 6 εβδομάδες μετά την εφαρμογή της θεραπείας, το 90% των ασθενών δεν παρουσίαζαν πλέον ακράτεια και το υπόλοιπο 10% είδαν βελτίωση στο πρόβλημά τους.
Επιπλέον, η χωρητικότητα της κύστης αυξήθηκε σημαντικά και έτσι τελικά, οι ασθενείς μπόρεσαν να μειώσουν ή να διακόψουν τελείως την αγωγή που έπαιρναν για την ακράτεια. Το πόσο μεγάλη σημασία έχει η επίτευξη της μείωσης της πίεσης που αναπτύσσεται μέσα στην κύστη καθώς γεμίζει, προκύπτει εάν σκεφτούμε πως οι υψηλές πιέσεις της κύστης αυξάνουν τον κίνδυνο νεφρικής βλάβης και ουρολοιμώξεων.
(Τα αποτελέσματα από την μελέτη των Schurch B, Stohrer M, Kramer G et al., με τίτλο «Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results» στο περιοδικό Journal of Urology, τεύχος 164: σελ. 692, 2000)
Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν και από μελέτη που έγινε ταυτόχρονα σε πολλά ευρωπαϊκά κέντρα και περιέλαβε 200 ασθενείς με νευρογενή κύστη λόγω κατάγματος σπονδυλικής στήλης ή πολλαπλής σκλήρυνσης: μετά από 9 μήνες, το 73% των ασθενών παρέμεναν χωρίς ακράτεια.
Και πάλι οι ασθενείς κατάφεραν να απαλλαγούν ή να μειώσουν την χρήση φαρμάκων για την ακράτεια, ενώ αυξήθηκε σημαντικά και η χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης. (Εικόνα 3)
Εικόνα 3.
Στα σχεδιαγράμματα αυτά, οι ροζ στήλες δείχνουν τον αριθμό των ουρήσεων (αριστερά) και τα επεισόδια ακράτειας (δεξιά) πριν την ένεση 300 μονάδων της αλλαντικής τοξίνης τύπου BOTOX® στην σπαστική ουροδόχο κύστη νευρολογικών ασθενών.
Οι πράσινες και μπλέ στήλες μετρούν την συχνουρία και ακράτεια 4 και 16 εβδομάδες μετά την ένεση, αντίστοιχα. Είναι φανερή η μεγάλη μείωση της συχνουρίας και της ακράτειας μετά από την ένεση.
(Τα αποτελέσματα προέρχονται από την μελέτη με τίτλο «A Comparison Between The Response Of Patients With Idiopathic Detrusor Overactivity And Neurogenic Detrusor Overactivity To The First Intradetrusor Injection Of Botulinum-A Toxin» των Popat, R., Apostolidis, A., et al. στο περιοδικό Journal of Urology, τεύχος 174: σελ. 984, 2005)
Ένα από τα χαρακτηριστικά της μεθόδου είναι ότι η δράση του φαρμάκου είναι αναστρέψιμη και όταν τα συμπτώματα των ασθενών επανέρθουν στην αρχική τους βαρύτητα χρειάζεται επανάληψη της ένεσης.
Σήμερα υπάρχουν ήδη μελέτες σε νευρολογικούς ασθενείς που δείχνουν ότι η αποτελεσματικότητα της πρώτης ένεσης διατηρείται και στις επαναληπτικές ενέσεις.
Η διάρκεια δράσης σε μελέτες όπου χρησιμοποιήθηκαν μέχρι 7 επαναληπτικές ενέσεις ήταν κατά μέσο όρο 10 μήνες.
Τί αλλάζει στη ζωή σας;
Όλοι μπορούμε να καταλάβουμε, πως η εφαρμογή αυτής της μεθόδου μπορεί να βελτιώσει εντυπωσιακά την ποιότητα ζωής κάθε ατόμου.
Μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε νευρολογικούς ασθενείς έδειξαν βελτίωση του δείκτη ποιότητας ζωής κατά 70% μόλις μέσα σε 4 εβδομάδες μετά την ένεση.
Και τα θετικά αυτά συναισθήματα διατηρήθηκαν και στους 4 μήνες μετά από την θεραπεία. Επίσης η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών σχετιζόταν με τη βελτίωση και στα συμπτώματά τους.
Ειδικά σε νευρολογικούς ασθενείς, η βελτίωση των συμπτωμάτων της ακράτειας, της συχνουρίας και της επείγουσας ούρησης παρατηρείται από την πρώτη κιόλας εβδομάδα, όπως δείχνουν όλες οι μελέτες (Εικόνα 4).
Εικόνα 4. Τα γραφήματα δείχνουν την καθημερινή μεταβολή των επεισοδίων ακράτειας (αριστερά, «Leak») και επείγουσας ούρησης (δεξιά, «Urgency») κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας μετά από ένεση BOTOX® στην κύστη νευρολογικών ασθενών που δεν είχαν βελτιωθεί σημαντικά με τα συνηθισμένα φάρμακα για την ακράτεια.
Η πρώτη σημαντική βελτίωση παρατηρήθηκε μέσα σε 48-72 ώρες μετά την ένεση του BOTOX. (Από την μελέτη των Kalsi, V, Apostolidis A, Gonzales G et al., με τιτλο «Early Effect on the Overactive Bladder Symptoms following Botulinum Neurotoxin Type A Injections for Detrusor Overactivity» στο περιοδικό European Urology, τεύχος 54: σελ. 181, 2008)
Είναι η μέθοδος κατάλληλη σε παιδιά και σε άλλες επιπλοκές νευρολογικών παθήσεων;
Η μέθοδος εφαρμόζεται από το 2002 με επιτυχία και σε παιδιά με νευρογενή κύστη κυρίως λόγω μηνιγγομυελοκήλης.
Ήδη υπάρχουν εντυπωσιακά αποτελέσματα, ανάλογα με αυτά των ενηλίκων, που διατηρούνται με την χρήση επαναληπτικών ενέσεων.
Η μέθοδος έχει δοκιμαστεί σε παιδιά ηλικίας άνω των 3 ετών και η δόση προσαρμόζεται ανάλογα με τα κιλά (βάρος σώματος).
Πέρα όμως από την χρήση σε ‘σπαστικότητα’ της ουροδόχου κύστης, άλλη ερευνητική χρήση της αλλαντικής τοξίνης περιλαμβάνει ένεση στον σφιγκτήρα της ουρήθρας όταν αυτός δεν χαλαρώνει επαρκώς σε νευρολογικές παθήσεις.
Η κατάσταση αυτή παρατηρείται σε υψηλές βλάβες του νωτιαίου μυελού και χαρακτηρίζεται από ‘σπαστικότητα’ του σφιγκτήρα της ουρήθρας, ο οποίος δεν χαλαρώνει κατά την ούρηση, όπως θα έπρεπε φυσιολογικά.
Με την ένεση επιδιώκουμε την χαλάρωση του σφιγκτήρα, ώστε να βελτιωθεί η ροή των ούρων και να ελαττωθεί η παραμονή υπολειπόμενου ποσού ούρων μετά την ούρηση μέσα στην κύστη.
Τα πρώτα αποτελέσματα είναι αρκετά ενθαρρυντικά.
Πόσο ασφαλής είναι η μέθοδος;
Καμία σοβαρή παρενέργεια που να είναι απειλητική για τη ζωή δεν έχει καταγραφεί μέχρι σήμερα από τις ουρολογικές εφαρμογές.
Ιδιαίτερα σημαντικό ήταν ότι σε νευρολογικούς ασθενείς η ένεση τοξίνης στην ουροδόχο κύστη δεν προκαλεί περισσότερες παρενέργειες απ’ότι η ένεση πλασματικού (εικονικού) φαρμάκου (Αναλυτικές πληροφορίες στην μελέτη των Schurch, B., de Seze, M., Denys, P. et al.: Botulinum toxin type a is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study.
Στο περιοδικό Journal of Urology, τεύχος 174: σελ. 196, 2005).
Μάλιστα, ιδιαίτερα ελπιδοφόρα είναι κάποια αποτελέσματα που δείχνουν λιγότερες ουρολοιμώξεις σε νευρολογικούς ασθενείς μετά την ένεση στην ουροδόχο κύστη.
Σπάνια, έχει παρατηρηθεί γενικευμένη μυϊκή αδυναμία περιορισμένης διάρκειας με την χρήση υψηλής δόσης του φαρμάκου (1000 μονάδες Dysport® ή 300 μονάδες BOTOX®).
Αυτή όμως καταγράφηκε μόλις σε 8 περιστατικά επί συνόλου 1700 ασθενών που έχουν συμμετάσχει σε δημοσιευμένες μελέτες ή 0,4%.
Το ποσοστό αυτό είναι ακόμη χαμηλότερο αν λάβουμε υπόψη και ότι πολλοί από τους ασθενείς έχουν κάνει και επαναληπτικές ενέσεις, οπότε ο συνολικός αροθμός των ενέσεων είναι πολύ μεγαλύτερος.
Η «αδυναμία» διάρκεσε από 2 εβδομάδες μέχρι 2-3 μήνες.
Υπάρχουν σοβαρές «παρενέργειες»;
Η συχνότερη «παρενέργεια» από την εφαρμογή της μεθόδου έχει σχέση με τον μηχανισμό δράσης της τοξίνης.
Η τοξίνη δρα στο σημείο που τα νεύρα έρχονται σε επαφή με τους μυς και εμποδίζει την δράση ουσιών που είναι απαραίτητες για την σύσπαση των μυών.
Αυτό φυσικά ελαττώνει την δύναμη με την οποία συσπάται ο μυς.
Με βάση αυτό τον μηχανισμό εγκρίθηκε η χρήση της τοξίνης για την μείωση της αυξημένης σπαστικότητας σε νευρολογικούς ασθενείς.
Σε ασθενείς με νευρογενή απώλεια ούρων, η μείωση της σπαστικότητας της ουροδόχου κύστης απαιτεί συνήθως υψηλές δόσεις της τοξίνης και αυτό συχνά οδηγεί σε αδυναμία της κύστης να αδειάσει τελείως από τα ούρα.
Γι’αυτό, η μέθοδος είναι πιο κατάλληλη για νευρολογικούς ασθενείς που ήδη κάνουν χρήση διαλειπόντων καθετηριασμών για να ολοκληρώσουν το άδειασμα της κύστης ή που συνηγορούν στη χρήση αυτών εφόσον χρειαστεί μετά την θεραπεία.
Τί λένε οι «ειδικοί»;
ΤΟ 1ο ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΟΜΟΦΩΝΙΑΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΛΛΑΝΤΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ ΣΕ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (1ST EUROPEAN CONSENSUS CONFERENCE ON THE USE OF BOTULINUM TOXIN IN UROLOGY) ΟΡΓΑΝΩΘΗΚΕ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ.
Οι Ευρωπαίοι ειδικοί με το μεγαλύτερο αριθμό δημοσιεύσεων σχετικά με την χρήση της αλλαντικής τοξίνης στιην Ουρολογία συγκεντρώθηκαν στις 25-26 Ιανουαρίου 2008 στην Θεσσαλονίκη χάρη σε μια πρωτοβουλία του Κέντρου Εγκράτειας και Παθήσεων Πυελικού Εδάφους σε συνεργασία με την Β΄ Ουρολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης.
Στη διάρκεια του συνεδρίου καθορίστηκαν επιστημονικές συστάσεις και οδηγίες για την σωστή χρήση της αλλαντικής τοξίνης σε ουρολογικά προβλήματα.
Σύμφωνα με την ανακοίνωση του συνεδρίου και με βάση τα μέχρι σήμερα δεδομένα, οι ειδικοί συνιστούν την χρήση της αλλαντικής τοξίνης στην ‘σπαστική’ κύστη νευρολογικής αιτιολογίας, με σκοπό την θεραπεία της ακράτειας (απώλειας) ούρων και την διαφύλαξη της σωστής λειτουργίας των νεφρών.
Προϋπόθεση για την εφαρμογή της μεθόδου είναι η αποδοχή από τους ασθενείς της πιθανότητας να χρειάζεται να εκτελούν διαλείποντες καθετηριασμούς για να πετυχαίνουν την ολοκληρωμενη κένωση της ουροδόχου κύστης.
Οι ειδικοί επίσης συμφώνησαν ότι η χρήση της τοξίνης σε ουρολογικές παθήσεις είναι ασφαλής στις χρησιμοποιούμενες δόσεις.
Η δημοσίευση των προτάσεων ομοφωνίας των ειδικών έγινε αποδεκτή στο περιοδικό European Urology που είναι το επίσημο περιοδικό της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (Apostolidis A., Dasgupta P., Denys P. et al.: RECOMMENDATIONS ON THE USE OF BOTULINUM TOXIN IN THE TREATMENT OF LOWER URINARY TRACT DISORDERS AND PELVIC FLOOR DYSFUNCTIONS: A EUROPEAN CONSENSUS PANEL REPORT. In Press, 2008).
Τα προγράμματα παρακολούθησης που απαιτούνται για την τελική έγκριση της θεραπείας για ουρολογική χρήση βρίσκονται σε εξέλιξη.
Η Β΄ Ουρολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης είναι ένα από τα κέντρα που συμμετάσχουν σε διεθνές πρόγραμμα που χρησιμοποιεί 3 διαφορετικές δόσεις του φαρμάκου BOTOX® σε άτομα με κακώσεις σπονδυλικής στήλης που πάσχουν από ακράτεια ούρων.
Το πρωτόκολλο και η διεξαγωγή της μελέτης στο Νοσοκομείο Παπαγεωργίου έχουν εγκριθεί από τον ΕΟΦ.
Η μελέτη αναμένεται να ολοκληρωθεί στο τέλος του έτους.
Για επιπλέον ενημέρωση:
Απόστολος Αποστολίδης
Λέκτορας Ουρολογίας/Νευροουρολογίας
Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
Β΄ Ουρολογική Κλινική, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου
Τηλέφωνο: 2310 991476
Ιστοσελίδα: www.imop.gr
Το παραπάνω κείμενο δημοσιεύθηκε στον ιστοχώρο disabled.gr Μπορείτε να βρείτε ανάλογα κείμενα στην διεύθυνση http://www.disabled.gr
Σχεδόν ποτέ δεν διαβάζουμε για τις επιπλοκές που μπορούν να συνεπάγονται οι «θεραπείες» με τα βλαστοκύτταρα, έστω και εάν είμαστε σίγουροι πως όντως υπάρχουν κάποιες επιπλοκές.
Μια δημοσίευση στην εφημερίδα «Καθημερινή» είναι αρκετή για να μας βάλει σε σοβαρές σκέψεις, αν αναλογιστεί κανείς πως ακόμη και η ασπιρίνη συνοδεύεται από ανεπιθύμητες παρενέργειες - πόσο μάλλον μια δυναμική εισβολή βλαστοκυττάρων στο κεντρικό νευρικό σύστημα του ανθρώπου, σημαντικότατα μέρος του οποίου αποτελεί ο νωτιαίος μυελός.
Διαβάστε το δημοσίευμα:
Όγκους προκάλεσε θεραπεία με βλαστοκύτταρα σε έφηβο
Οι απεγνωσμένες προσπάθειες σωτηρίας ενός παιδιού στο Ισραήλ, που πάσχει από θανατηφόρα εγκεφαλική ασθένεια με την εφαρμογή πειραματικής βλαστοκυτταρικής θεραπείας είχε ως αποτέλεσμα τη δημιουργία όγκων στον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη του παιδιού.
Εδώ και καιρό οι επιστήμονες τονίζουν ότι έχουν πολλά ακόμη να μάθουν για τον έλεγχο των βλαστοκυττάρων, ώστε να μην αναπτύσσονται εκεί που δεν πρέπει και να φέρνουν το επιθυμητό αποτέλεσμα.
